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1. 工伤认定申请表填写样本
2. 2020工伤认定申请表填写样本
3. 工伤保险待遇偿付申请表填写样本

1、工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表（填写样本）申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，籍贯，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；所填写的资料必须真实有效。

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（ ）条第（ ）项之规定，应认定为 。

工伤证明样本劳动部门写：关于xx-x工伤的决定xx-x在xx-x处工作，于2010年x月x日，发生XXX，经调查和研究，xx-x为工伤，享受工伤待遇。

2、2020工伤认定申请表填写样本

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

本人自愿选择（□委托单位代签；□到市劳动保障局领取；□邮寄送达；□委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。（注：请在您选择的□内打并摁手印。

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××。被申请人：××公司，地址：×××。

工伤认定申请表填表说明 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

3、工伤保险待遇偿付申请表填写样本

北京市工伤待遇保险申请表填写内容如下：姓名、性别、出生年月、身份证号码、工伤发生时间、医疗终结时间、伤残鉴定时间、伤残等级全部如实填写。

法律主观：个人申请工伤保险的申请表上应写明本人的姓名、性别、年龄、住所等基本信息；本人发生工伤事故的起因、经过、处理方式；个人申请赔偿的项目和赔偿的标准；以及提出赔偿申请的期限等内容。

停工留薪期内因工伤导致死亡的，还需提供居民死亡医学证明书或其他死亡证明材料。

单位名称，姓名等。工伤保险待遇申请表是一张表格，一般需要填写单位名称，加盖公章，姓名、性别、出生年月、身份证号码、工伤发生时间、医疗终结时间、伤残鉴定时间、伤残等级等信息，如实填写就可以申请。

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